Prof.Dr. Ali Kubilay Korkut

KALP VE DAMAR SİSTEMİ ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Kalp, göğüs boşluğunda, akciğerler arasında oblik olarak yerleşmiştir ve koni şeklindedir. 

 

Kalbin duvarı 3 tabakadır. 

1. Epikardiyum : Kalbin dış yüzeyini kaplayan seröz membrandır (perikardın iç-viseral zarıdır)

2. Myokardiyum : Kalbin kasılmasını sağlayan kaslardan oluşan orta tabakadır.

3. Endokardiyum : Klabin iç boşluğunu kaplayan en içteki tabakadır.

​

Kalpte, sağ ve sol olmak üzere 2 adet ventrikül (karıncık), yine aynı şekilde sağ ve sol olmak üzere 2 adet atrium (kulakçık) vardır. Sol atrium ile sol ventrikül arasında mitral kapak, sağ atrium ile sağ ventrikül arasında triküspit kapak mevcuttur. Sol ventrikülden çıkan aort damarın başında aort kapağı, sağ ventrikülden çıkan pulmoner arter başında pulmoner kapak mevcuttur. Atriumları ayıran bölmeye atrial septum, ventrikülleri ayıran bölmeye ventriküler septum adı verilir.

 

Sol ventrikül tüm vücuda aort damar yoluyla arteryel kanı pompalar ve güçlü kas kitlesi vardır. Tüm vücuttan gelen venöz kan vena cava superior ve inferior yoluyla sağ atriumda toplanır. Sağ atriumdan sağ ventriküle geçer. Sağ ventrikülün kasılmasıyla venöz kan pulmoner arter yoluyla akciğerlere gider. Oksijenlenmiş kan 4 adet pulmoner ven yoluyla sol atriumda toplanır. Sol atriumdan sol ventriküle geçerek dolaşım tamamlanmış olur. 

​

Vücutta sistemik (büyük) ve pulmoner (küçük) olmak üzere 2 dolaşım vardır.

Sistemik (büyük) dolaşım, sol ventrikülden başlayıp vücudu dolaştıktan sonra sağ atrium'da sonlanır. Pulmoner (küçük) dolaşım, sağ ventrikülden başlayıp akciğerleri dolaştıktan sonra sol atriumda sonlanır. 

​

Kalbin kanı pompalamak üzere kasıldığı döneme sistolik faz, kanı biriktirmek üzere gevşediği döneme diyastolik faz adı verilir.

​

​

​

KALP VE DAMAR SİSTEMİ HASTALIKLARI

​

Kalp ve damar sistemi hastalıklarının değerlendirilmesinde anamnez çok önemlidir. Hastanın şu anki şikayeti, şikayetin başlangıç zamanı ve başlangıçtan bugüne olan seyri bilinmelidir. Hastalığın ayırıcı tanısında yapılması gereken tetkikler vardır.

​

​

Kalp ve damar sistemi hastalıklarının teşhisinde yapılan tetkikler

​

• Elektrokardiografi (EKG) : Kalbin elektriksel aktivitesini gösterir. Miyokard hücreleri kasılmak için gerekli elektriksel uyarıyı kendi hücrelerinde oluşturur. Kalpte önce sağ atriumda sino-atrial düğümde elektriksel aktivite başlar. Her iki atrium kasılır. Böylece atriumlar içindeki kan ventriküllere geçer. Elektriksel uyarı kısa bir süre sonra ventriküllere ulaşır ve ventriküller kasılır. Takiben ventriküllerin gevşediği diyastol zamanı başlar. Kalbin elektriksel aktivitesi elektrokardiografi cihazı ile kaydedilir. Cihazın 6'sı göğüs bölgesine, 4'ü kollar ve bacaklara yapıştırılan 10 adet elektrodu vardır. Bu elektrodlar kalbin farklı yüzey ve bölgelerini algılarlar. Elektriksel aktivitede değişiklik hangi bölgeyi ilgilendiriyorsa, o bölgede kalbin kasılma kusuru mevcuttur.

​

• Telekardiografi (tele) : 1.8 m'den çekilen göğüs bölgesinin röntgen filmidir. Bu filmle, kalbin pozisyonu, büyüklüğü, aort damarın pozisyonu ve akciğerlerin durumu değerlendirilebilir. 

​

• Kan biyokimya tetkikleri : Troponin kalp kası ve iskelet kasında bulunan proteindir. Kalp krizinde kan troponin değeri yükselir. CK (Kreatinin kinaz kalp, iskelet kası ve beyinde bulunur) ve CK-MB (kalp ve iskelet kasında bulunur) enzimleri kalp krizi şüphesinde bakılır. Kalp krizi sırasında CK-MB / CK oranı yükselir. CRP (C-reaktif protein) ve sedimentasyon tüm enflamatuar hastalıklarda yükselir. Hastalık iyileşirken düşer.

​

• Ekokardiografi (eko) : Ultrasonik ses dalgalarıyla kalbin odacıkları, kapakların fonksiyonu, kalbin kasılma gücü, kalp bölümlerinde mevcut doğuştan delikler gibi birçok değerlendirme yapılabilir. Genellikle göğüs bölgesinden (transtorasik) yapılır. Bazı durumlarda sedasyon altında prob yutturularak (transözofageal) yapılabilir. 

​

• Eforlu egzersiz testi (treadmill) : Kişiye EKG elektrodları yerleştirilir. Sonra kişi koşu bandında kademeli olarak hızı ve eğimi arttırılarak koşturulur. Kalbin stres altında elektriksel aktivitesindeki değişikler tespit edilir. Bu değişikliklere göre kalp damarlarında darlık ve kanlanma kusuru mevcudiyeti belirlenir.  

​

• Miyokard perfüzyon sintigrafisi (taliyum sintigrafisi) : İntravenöz yolla verilen radyoaktif maddenin kalp kasındaki dağılımının gama kamera ile tespit edilmesidir. Kalbin radyoaktif madde tutulumunun az olduğu bölgeler kalp damarı tıkanıklığına bağlı kanlanma kusuru olan yerlerdir. 

​

• Anjiografi : Damarların içine x ışını geçirmeyen konrast ilaç verildikten sonra ilacın damardaki dağılımının görüntülenmesi işlemidir. Koroner anjiografi kalp damarlarının görüntülenmesidir. Her organın ismine göre anjiografik değerlendirme yapılabilir.

​

• Arteryel ve Venöz Doppler Ultrasonografi : Arter ve venlerin kan akım hızını, damardaki darlık bölgelerini gösteren noninvaziv bir tetkiktir. 

​

​

Kalp ve Damar Hastalıklarının Etyolojisi

​

1. Konjenital (doğumsal) : Organların oluştuğu hamileliğin ilk 8 haftası içinde (organogenezis dönemi) oluşan hastalıklardır. Etyolojisinde, genetik, hamilelikte döneminde ilaç kullanımı, röntgen ışınına maruz kalma ve kızamıkçık gibi enfeksiyonlar vardır. Belirtileri, bebekte taşipne, çabuk yorulma, gelişme geriliği, bayılma, morarma gibi şikayetler olur. Konjenital kalp hastalıkarı, asiyanotik ve siyanotik olmak üzere 2 tiptir. Asiyanotik hastalıklarda morarma görülmez. Atrial septal defekt, ventriküler septal defekt, patent duktus arteiozus asiyanotik konjenital kalp hastalıklarına örnektir. Siyanotik olanlarda morarma görülür. Fallot tetralojisi, büyük damarların transpozisyonu, pulmoner atrezi gibi hastalıklar siyanotik konjenital kalp hastalığıdır. Bu hastalıkların prognozları, asiyanotik hastalıklara göre daha kötüdür. Konjenital kalp hastalıklarının tanısı hamilelik döneminin 22. haftasından itibaren fetal ekokardiografi ile konulabilir. 

2. Edinsel (sonradan oluşan) : Koroner arter hastalıkları, kalp kapak hastalıkları, bazı damar hastalıkları edinseldir. Toplumda sık görülen koroner arter hastalıkları, kalp hastalıklarının %75'ini oluşturur. Koroner arter hastalığı etyolojisinde ateroskleroz vardır. Ateroskleroz, arter damarının duvarında lipid parçacıklarının birikimi sonucu damarı daraltması ve tıkaması durumudur. Aterosklerozun oluşum nedenlerinde, genetik, sigara, hipertansiyon, şeker hastalığı, kolesterol yüksekliği, erkek cinsiyeti, stres ve sedanter hayat vardır. Koroner arter hastalığı medikal, girişimsel (balon ve stent uygulaması) veya by-pass ameliyatı ile olur. 

​

​

Kalp Kapak Hastalıkları

​

• Mitral Kapak Darlığı (stenoz), mitral kapakçığın açıklığının azalması durumudur. Küçüklük yaşlarında geçirilen romatizmal ateş ve ileri yaşta oluşan dejenerasyona bağlı oluşur.

• Mitral Kapak Yetersizliği (kaçak, regürjitasyon), kapakçığın tam olarak kapanamaması sonucu ventrikül sistolinde sol atriuma kan kaçmasıdır. Romatizmal ateş veya kalp krizi sonrası (iskemik) gelişebilir.

• Aort Kapak Darlığı (stenoz), aort kapak alanının azalmasına bağlı sol ventrikül önünde basınç artar. Romatizmal ateş, doğuştan biküspit aort, ileri yaşta oluşan dejenerasyona bağlı aort kapak darlığı oluşabilir. 

• Aort Kapak Yetmezliği (kaçak, regürjitasyon), romatizmal ateş, kapağı tutan ve aortu genişleten bağ dokusu hastalıkları veya travmalar sonrası gelişebilir. 

​

​

Kalp Kapak Hastalıklarının Tedavisi

​

• Valvotomi, darlık oluşturan hastalıklarda kapağın kesilerek açıklığının arttırılması işlemidir. 

• Anuloplasti, kapak yetersizliğinde ring (halka) kullanarak kapağın daraltılması işlemidir. 

• Kapak replasmanı, hasta kapak dokusunun çıkarılıp, onun yerine protez kapak takılmasıdır. 

​

​

Damar Hastalıkları

​

• Arteryal (atardamar sistemi) : Aort damarı hastalıkları (anevrizma, diseksiyon), karotid arter hastalığı, renal arter hastalığı, iliak arter darlığı veya tıkanıklığı, femoral-popliteal ve distal arter hastalıkları gibi.

• Venöz (toplardamar sistemi) : varis gibi hastalıklar.

• Lenf Damar Hastalıkları : Lenfödem gibi

• Diğerleri : Arterio-venöz malformasyon, hemanjiom, Reynaud sendromu gibi hastalıklar.

​

​

​

​

AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI

​

• Ameliyata karar verildiğinde hastaya ve yakınlarına uygun bir dille ameliyat olması gerektiği anlatılır.

• Ameliyat riskinden bahsedilir ve ameliyat olmaması durumunda gelişebilecek durumlar anlatılır.

• Ameliyat sonrası yoğun bakımda yapılması gerekenlerle ilgili damaryolları, drenlerle ilgili basitçe bilgi verilir.

• Hastaların hastaneye kalp ameliyatı olabileceği ihtimalini düşünmeden geldikleri gerçeğini unutmamak gerekir. Dolayısıyla ameliyat kararını ilk duyduklarında stresleri azaltılmalıdır. 

• Her hasta ve yakınının farklı karakterlerde oldukları gerçeğiyle, hissedecekleri korku, üzüntü, umutsuzluk ve stresi azaltabilmek için anlaşılır sözcükler içeren bir ifadeyle bilgi verilmesi çok önemlidir.

• Hasta ve yakınlarına, hastalık ve ameliyat ile ilgili bilgi verdikten sonra onay almak amacıyla hazırlanmış onam formları verilir ve imzalamaları istenir.

• Bu formda ameliyat öncesi, sonrası ve esnasında gelişebilecek tüm komplikasyonlar ayrıntılı olarak yer alır.

• Onam imzası alınmamış hasta ameliyat edilemez.

• Hastanın hazırlık döneminde, vital bulguların takibi yapılır, aldığı-çıkardığı sıvı takibi yapılır ve yeterli miktarda sıvı alması sağlanmalıdır. Kan laboratuvar tetkiklerinden, kan grubu, hemogram, oda havasında kan gazı ve elektrolitler, kanama-pıhtılaşma değerleri, kardiyak enzimler, böbrek fonksiyon testleri (kreatinin ve BUN), karaciğer fonksiyon testleri (ALT, AST, LDH) bakılmalıdır. Eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plasma, tam kan gibi kan ürünleri tedarik edilmelidir. Elektrokardiografi, telekardiografi, 60 yaş üzerindeki hastalara karotis doppler ultrasound çekilmelidir. Anestezi ve göğüs hastalıkları hekiminin değerlendirmesi sağlanır. Hastaya solunum egzersizleri ve tri-flow cihazı kullanımı öğretilir. Antiseptik solüsyonlarla burun ve ağız hijyeni sağlanır. Ameliyattan 1 gün önce tüm vücut tıraşı ve antiseptik solüsyonlarla banyo yaptırılır. Gerekirse bağırsak temizliği için lavman yapılır. En az 8 saat açlık gerekir. 

  

​

AMELİYAT GÜNÜ HEMŞİRELİK BAKIMI

​

• Premedikasyon amacıyla intravenöz yoldan sedatif ilaç verilir.

• Hasta hemşire eşliğinde ameliyathaneye getirilir.

• Anestezi teknisyenine devredildikten sonra ameliyat salonuna alınır.

• Hasta monitörize edilir. Venöz ve arteryel damaryolları açılır ve entübe edilir. Santral venöz kateter ve idrar sondası takıldıktan sonra hasta operasyona hazırdır.

​

​

AMELİYAT SONRASI HEMŞİRE BAKIMI

​

• Hasta ameliyattan çıkmadan önce yoğun bakımda monitör, ventilatör ve kullanılacak diğer malzemelerin kontrolleri yapılır. 

• Hasta anestezi doktoru ve teknisyeni eşliğinde ameliyathaneden yoğun bakıma alınır. 

• Ventilator bağlanır. EKG, arteryel ve venöz basınç monitörizasyonu yapılır.

• Ameliyathaneden soğuk gelen hasta ısıtılır.

• Hastaya yatağında EKG ve telegrafi çekilir. Hemodinamik stabilite takibi yapılır. Stabilite bozulursa sorumlu doktora bilgi verilir. 

• Drenlerinden gelen drenaj takibi yapılır. Belli aralıklarla kan gazı, elektrolit v ekan şekeri takibi yapılır.

• Saatlik aldığı parenteral sıvı ve çıkardığı idrar miktarı takibi yapılır.

• Hemodinamisi stabil ve drenajı olmayan hastanın bilinç durumu ve nörolojik fonksiyonları iyiyse, kas gücü yeterli ise saatler içinde yavaş yavaş uyandırılarak ekstübe edilir. Yani entübasyon tübü çıkarılır. Bu evreye weaning denir. 

• Weaning'i takiben hastaya etkili solunum yapabilmesi için oturur pozisyon verilir. Öksürerek balgam çıkarması ve triflow çalışması istenir. Sekresyonlarını kolay çıkarabilmesi için buhar halinde ilaçlar verilir.

• Ekstübasyondan 4-5 saat sonra su ve sulu gıdaya başlanır. Ameliyattan 12 saat sonra mobilize edilerek ayağa kaldırılır. 48 saat sonra drenleri alınan hasta yoğun bakımdan servise alınır. 

• Servis bakımında oral yemek yemesi ve yeterli su içmesi sağlanmalıdır. Solunum egzersizleri ve tri-flow çalışması yaptırılır. Günlük idrar miktarı ve defekasyon yapıp yapmadığı takip edilir. Dördüncü gün banyo yaptırılan hasta 7. günden itibaren taburcu edilir. 

• Ameliyat sonrası korku, endişe ve gerginlik hislerinin giderilmesinde hemşire etkin bir rol oynar. Hasta ve yakınları bilgilendirilerek sabırlı ve anlayışlı bir tavırla depresyon ve irritasyon reaksiyonlarını gidermeye çalışmalıdır. 

• Hastanın tedavisi esnasında başka bir birime transfer edilmesi gerekirse, hasta, yakınları ve transfer olacağı birimin çalışanlarına hastayla ve tedavisi ile ilgili gerekli bilgiler ayrıntılı olarak verilmelidir. 

• Hasta taburcu olurken evde yapması gereken aktiviteler, uygulaması gereken diyet, kullanılması gereken ilaçlar ayrıntılı olarak anlatılmalıdır.

• Kontrol randevusu verilmeli ve gerektiğinde iletişim için telefon numaraları verilmelidir.

​