Prof.Dr. Ali Kubilay Korkut

ŞOK​

​

Tanımı ve Çeşitleri​

​

Yetersiz doku perfüzyonu sonucu dokuların yaşamsal gereksinimi olan oksijen ve besin maddelerinin karşılanamadığı, metabolizma sonucu oluşan karbondioksit ve atık maddelerin uzaklaştırılamadığı klinik tabloya şok denir. 

Dokulara yeterli perfüzyon sağlayabilmek için aşağıdaki 3 faktörün birlikte etkin olarak fonksiyon görmesi gerekir;​

​

• Kalbin pompa gücü

• Vücuttaki total kan miktarı

• Vasküler tonus, yani kan damarlarının direnci

​

Bu faktörler gözönüne alındığında şok tablosu 4 sınıfta incelenir;

​

1. Kardiyojenik şok

2. Hematolojik veya Hipovolemik şok

3. Vazojenik şok 

4. Nörojenik şok

​

​

Kardiyojenik Şok

​

Kalbin pompa gücünün azalması sonucu gelişir. Miyokard infarktüsü, konjestif kalp hastalıkları (kardiyomipati, kalp kapak hastalıkları), kardiyak aritmiler, perikarditler ve tamponat, akciğer embolisi gibi hastalıklar başlıca kardiyojenik şok sebepleridir.  

​

​

Hematojenik (Hipovolemik) şok

​

Kan hacminde önemli miktarda azalmaya yol açabilecek durumlarda görülür. Kanamalar (özellikle akut veya abondan kanamalar), gastrointestinal sistemden aşırı kayıplar (diyare, kusma, ileus gibi), yanıklar, çok fazla idrara çıkma (örneğin diyabetes insipidus), aşırı terleme gibi durumlarda hematojenik veya hipovolemik şok gelişir.

 

 

Vazojenik Şok

​

Kimyasal ajanların neden olduğu aşırı vazodilatasyon ile olur. Başlıca septik şok ve anafilaktik şok olarak 2 kısımda incelenir. Septik şok, enfeksiyonda mikroorganizmaların salgıladığı toksinlerin sonucu olarak gelişir. Yakın zamanda geçirilmiş ameliyatlar, kronik hastalıklar, kadınlarda tampon kullanımı, kanser hastalığı, AIDS, uzun süreli kortikosteroid kullanımı, damaryolu kateterler başlıca septik şok nedenleridir. Anafilaktik şok,  vücuda giren herhangi bir antijene karşı ani olarak gelişen aşırı duyarlı antikor oluşum yanıtı ve histamin salgılanımıdır. Bazı ilaçlar, bazı yiyecekler ve böcek sokmaları anafilaktik şoka neden olabilir. 

​

​

Nörojenik Şok

​

Damarlar üzerinde aşırı sinirsel uyarı sonucu vazodilatasyon oluşması durumudur. Beyin hastalıkları, medulla spinalis yaralanmaları, insülin hormonunun aşırı salgılandığı durumlar ve bazen de spinal anestezi sonrası görülebilir.

​

​

Şokun Fizyopatolojisi

​

Şokun hangi çeşidi olursa olsun, sonuç olarak hücrelerin ihtiyacı olan oksijen ve besin maddelerinin karşılanamamakta ve hücre metabolizması sonucu oluşan atık maddeler uzaklaştırılamamaktadır. Vücutta, şokun bu olumsuz etkilerini kompanse edebilmek için bazı mekanizmalar devreye girer.

​

Şok tablosunda sempatik sinir sistemi aktive olur. Sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile böbreküstü bezinden kana adrenalin (epinefrin) ve noradrenalin (norepinefrin) hormonları salınır. Bu hormonlar kalp ile etkileşim göstererek, kalbin kasılma gücünü ve kalp hızını arttırarak kalp debisinin düşmemesine çalışır. Ayrıca bu hormonlar hem arter hem ven olmak üzere periferik damarlarda vazokonstrüksiyon yaparak, tansiyon basıncının düşmemesini ve kalp, beyin gibi hayati organların daha fazla kan almasını sağlar. 

​

Şok tablosunda böbreğe giden kan miktarı azalınca böbrekten renin ve ADH (antidiüretik) hormonlar salgılanır. Renin hormonu, anjiotensin I ve II 'ye dönüşerek periferik damarlarda vazokonstrüksiyon yapar ve tansiyon basıncını yükseltir. ADH hormonu da böbreklerden su ve sodyum tutarak kan hacmini arttırır.

​

Arka hipofizden böbrekteki gibi ADH, ön hipofizden de ACTH (adrenokortikotropik) hormon salgılanır. ACTH hormonu, böbreküstü bezinden aldosteron ve glukokortikoid hormon salgılatır. Bu hormonlar yağ ve proteinleri glukoza dönüştürerek hücrenin enerji ihtiyacını karşılamaya çalışır. 

​

Bütün bu kompansasyon mekanizmaları başlangıçta yararlı olsa da, bir süre sonra vücuda zararlı olmaya başlar. Kalbin kuvvetli ve hızlı çalışması oksijen ihtiyacını arttırır. Hızlı çalışan kalbin diyastol süresi kısalır. Kalp, diyastolde beslendiği için, daha kısa süre beslenir. Kalp diyastolde dolduğu için, daha az kan hacmi alır ve vücuda daha az kan pompalar. Dolayısıyla hızlı çalışan kalp daha az verimli olup, daha çok enerjiye ihtiyaç duyar. 

 

Periferik damarların konstrüksiyonu bacaklar, kollar ve tüm batın organlarının kan dolaşımını azaltır. Dolaşımı azalan organların fonksiyonları bozulmaya başlar, dokularda iskemiye bağlı laktik asit birikimi ve metabolik asidoz gelişir. Böbrek perfüzyonunun bozulması akut böbrek yetersizliğine yol açar. Bu durum tabloyu daha da ağırlaştırır. İlerleyen dönemde damarlarda vazodilatasyon ile yaygın pıhtılaşlaşma bozukluğu (dissemine intravasküler koagülasyon) görülür. 

​

Kardiyojenik şokta, ön planda kalbin pompalama gücü ve kan atım hacmi azalır. Tansiyon basıncı düşer. 

Hematojenik (hipovolemik) şokta kan hacmi azalmasına bağlı kalbe gelen kan miktarı azalır. Kalbin kan atım hacmi düşer. Total kan hacminin %40 veya fazlasının kaybı ölümcül olabilir. 

Vazojenik ve nörojenik şokta sistemik vasküler direncin düşmesiyle mikrodolaşım bozulur. Tansiyon basıncı düşer.  

 

​

Şokun Evreleri

​

• 1. Evre, kompanse şok dönemidir. Bu dönemde şok tablosu vücudun kompansasyon mekanizmaları ile dengelenmiştir. Herhangi bir organ fonksiyon bozukluğu yoktur. Hastada anksiyete olabilir. Bu evre tedavi ile düzelir.

​

• 2. Evre, dekompanse şok dönemidir. Bu dönemde kompansasyon mekanizmaları sonucu hayati organların perfüzyonları bozulmuştur. Hastanın bilinci bozulmuş ve tansiyonu düşme eğilimindedir. Nabzı taşikardik ve zayıflamıştır. İdrar miktarı azalmıştır. Cilt soğuk ve terlidir. Bu evre de tedavi ile düzelebilir. ​

​

• 3. Evre, irreversible şok dönemidir. Bu dönem geri dönüşümsüzdür. Asidoz derinleşir. Biriken toksik maddeler miyokard depresyonu yapar. Vücut organlarında geri dönüşümü mümkün olmayan hasarlar vardır. Çoklu organ yetmezliği (multiorgan failure, MOF) gelişir. Bu evre tedavi ile düzelmez.     

​

​

Şokun Belirti ve Bulguları

​

​

Şokun erken dönem belirti ve bulguları

​

• Heyecan ve huzursuzluk; kalp debisinin azalmasına bağlı beyin perfüzyonunun bozulması sonucudur. 

• Hipervantilasyon; anksiyete, huzursuzluk ve strese bağlı solunum hızı ve derinliği artmıştır.

• Hızlı nabız; adrenalin ve noradrenalin salınımına bağlı kalbin çalışma hızı artar.

• Solukluk ve soğukluk; periferik vazokonstrüksiyona bağlı cildin kan dolaşımının bozulması ile gelişir. 

​

​

Şokun ilerleyen dönem belirti ve bulguları

​

• Hızlı ve zayıflamış (filiform) nabız; giderek düşen kan basıncını kompanse etmek için kalbin çalışması daha da hızlanır. Atım hacmi düşer.

• Hiperventilasyon; metabolik asidozu kompanse etmek için solunum merkezi uyarılır ve daha fazla CO2 atılımı sağlanır.

• Oligüri (azalmış idrar miktarı) ve anüri (hiç idrar olmaması); böbrek kan akımının azalmasına bağlı idrar çıkışının azalması veya hiç olmamasıdır.

• Uyku hali ve koma; beyin perfüzyonunun daha da kötüleşmesi sonucudur. 

• Dispne ve hipoksi; şokun ileri evresinde gelişen akciğer ödemi ve alveollerde gaz alışverişinini bozulması sonucudur.

• Kan basıncının düşmesi; şokun derinleşmesi ve kompansasyon mekanizmalarının yetersiz kalmasına bağlı gelişen asidoz ve dokularda biriken toksik maddelerin vazodilatasyona sebep olması ile gelişir. 

• Siyanoz; kalp yetmezliği veya akciğer embolisi sonucu kapillerlerde dolaşan kanın oksijen satürasyonunun düşmesiyle oluşur.

• Terleme, susama hissi ve müköz membranlarda kuruluk olur. 

​

​

Şokun Tedavisi ve Hemşirelik Bakımı

​

Şokun tedavisinde temelde 2 amaç vardır. İlki bozulmuş olan doku perfüzyonunu arttırarak organ hasarının önüne geçmektir. İkincisi de, şoka sebep olan esas hastalığı belirleyip ona yönelik tedavidir. Hastayı değerlendirirken, sırayla A-B-C-D olarak da kısaltılan, havayolu, solunum, dolaşım ve sebebe yönelik tedaviler hızlıca uygulanmalıdır. Bu değerlendirme sırasında temel yaşam desteği gerekebilir. 

​

• Hastanın şuur durumu kontrol edilir. Sesli uyarana cevap veriyorsa solunum, dolaşım ve esas sebebe yönelik değerlendirmeye geçilir. Sesli uyarana cevap vermiyorsa temel yaşam desteği gerekebilir. 

• Havayolu açıklığı değerlendirilir. Ağız içinde sekresyon, yabancı cisim varsa derhal çıkartılmalıdır. Eğer spontan solunum yeterliyse dolaşım ve esas sebebe yönelik tedaviye geçilir. Spontan solunum yeterli değilse temel yaşam desteği gerekebilir.

• Solunumu değerlendirilir. Solunum sayısı ve solunum derinliği normalse dolaşım ve esas sebebe yönelik tedaviye geçilir. Solunum yeterli değilse maske ile O2 verilir. Solunum gittikçe bozuluyorsa temel yaşam desteğine geçilir. 

• Dolaşım değerlendirilir. Nabız dakika sayısı ve nabız dolgunluğuna bakılır. Kan basıncı ölçülür. Mümkünse monitörize edilir ve santral venöz basınç bakılır. Damaryolu açılır. Adrenalin ve noradrenalin gibi vazopressör ilaçlar gerekebilir. Nabız alınamıyorsa temel yaşam desteğine geçilir.

• Şokun sebebine yönelik tedaviyi doğru uygulamak için sebebini kesin olarak saptamak gerekir. Kardiyojenik şoktaki hastaya kalbin kasılma gücünü arttıran dopamin, adrenali ve noradrenalin gibi ilaçlar verilebilir. İdrar söktürücü tedavi ile kalbin yükü azaltılır. Hemorajik veya hipovolemik şokta aktif kanama odağı varsa baskı uygulamak veya bandaj uygulayarak kanamanın kontrol altına alınması gerekir. Kristalloid veya kolloid serumlarla beraber kan replasmanı gerekebilir. Septik şokta enfeksiyon ajanı ve enfeksiyon kaynağını tespit edip, kültür-antibiyogram sonucuna göre uygun antibiyoterapinin başlanması gerekir. Anafilaktik şokta antihistaminik ilaçlar, kortikosteroidler ve vazopressör ilaçlar gerekebilir. Ayrıca ihtiyaç halinde diğer organlara yönelik diyaliz gibi destek tedavileri uygulanır.

• Hasta olduğu yerden kıpırdatılmaz. Bacaklar biraz yükseltilir. Vücudun ısı kaybını önlemek için örtülür. 

​

​

Temel Yaşam Desteği 

​

Havayolunun açık olup olmadığına bakılır. Eğer ağız içinde sekresyon, hematom veya yabancı cisim varsa çıkarılır. 

Baş geriye, çene yukarıya manevrası yapılarak havayolu açıklığı sağlanır. 

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Bak-dinle-hisset yöntemi ile hastanın solunumu değerlendirilir. İlkyardımcı başını yana çevirerek kulağını hastanın ağız ve burun bölgesine yaklaştırır. Hastanın nefesini duymaya çalışırken, göğsünün kalkıp kalkmadığı kontrol edilir. Bu işlem için en fazla 10 sn zaman ayrılır.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Solunumu olmayan hastaya suni teneffüs yapılır. Hastanın burnu baş ve işaret parmakları ile kapatılır. Derin bir nefes alınır ve hastanın ağzından nefes verilir. Hastanın burnu açılır ve akciğerdeki havanın çıkmasına izin verilir. Göğüs indikten sonra hastanın burnu kapatılıp bir nefes daha verilir.   

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Kalp masajı için hastanın yan tarafına geçilir ve diz çökülür. Göğüs kemiğinin yarısının alt kısmına iki el üstüste gelecek şekilde el ayası konur. Kollar dik konuma getirilir. Vücut ağırlığı kullanılarak göğüs 5-6 cm çökecek şekilde dakikada 100 defa basılır. 

​

​

 

​

​

​

​

​

​

​

​

Temel yaşam desteğinde 30 kalp masajını takiben 2 defa suni solunum yapılır. Acil yardım ile sağlık ekipleri gelene kadar temel yaşam desteğine devam edilir. 

​