Prof.Dr. Ali Kubilay Korkut

SOLUNUM SİSTEMİ FİZYOLOJİ VE ANATOMİSİ​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Solunumun Tanımı

​

Dış ortamdan alınan havanın içindeki oksijen ile, organizma içindeki karbondioksidin karşılıklı olarak yer değiştirmesine solunum denir. 

İki türlü solunum vardır ;

​

1. Dış (eksternal) solunum: Hava ile solunum organı arasındaki gaz alışverişidir. Akciğerlerde havadaki oksijen difüzyon yoluyla kana geçerken, kandaki karbondioksit de yine difüzyon yoluyla havaya geçer. 

2. İç (internal) solunum: Kanda taşınan oksijen kapillerlerde difüzyon yoluyla hücreye geçerken, hücredeki karbondioksit de yine difüzyon yoluyla kandaki hücrelere geçer. 

 

Bu konu başlığında anlatılan dış (eksternal) solunum sistemidir.

​

​

Solunum Sistemi Fonksiyonları

​

• Oksijen temin etmek (havadan kana)

• Karbondioksidi atmak (kandan havaya)

• Kanın pH'sını (hidrojen iyon konsantrasyonunu) düzenlemek

• Konuşmak için ses üretmek (fonasyon)

• Hava yoluyla dış ortamdan gelen mikroplara karşı vücudu savunmak

• Alkol ve anestezi ilaçları gibi maddelerin atılımını sağlamak

​

​

Solunum Sistemini Oluşturan Yapılar

​

1. Solunum Yolları ; Üst solunum yoluna ait olanlar burun (nasus), yutak (pharynx) ve gırtlak (larenks)'tir. Alt solunum yoluna ait olanlar soluk borusu (trachea) ve bronşlar (bronchus)'dır. 

2. Akciğerler (pulmonales) ; Alt solunum yolundadırlar. Bronşioller (bronchioles) ve gaz değişiminin olduğu yer olan alveoller (alveus)'dir.

​

Alveoller, gaz değişiminin yapıldığı, üzüm salkımına benzer hava kesecikleridir. Erişkin bir kişide alveol yüzeyinin toplam alanı 75 m2'yi bulur. Alveollerde, tip I epitel hücreler (havadaki partikülleri temizler), tip II epitel hücreler (surfaktan sentezleyerek alveollerin büzüşmesini engeller) ve alveol makrofajları (toz parçalarını yok eder) vardır.  

​

​

Solunum Sisteminin Korunma ve Temizliği (Silyalar ve Fagositler)

​

Solunum sisteminde farenksten başlayıp bronşiollere kadar epitelyel yüzeylerde silyalar, mukus salgılayan epitel hücreler ve bezler mevcuttur. Silyalar farenkse doğru hareket halindedir. Havadaki partiküller mukusa yapışır ve silya hareketi ile farenkse iletilir. Sigara silyer aktiviteyi azaltır. Solunum sisteminin diğer korunma mekanizması fagosit hücreleridir. Fagositler partikülleri ve bakterileri yutarak parçalarlar. 

​

​

Havalanma (Ventilasyon) Mekaniği

​

Nefes alma (inspirasyon) ve nefes verme (ekspirasyon), mekaniğinde diyafram kası, göğüs kafesi (interkostal kaslar ve kaburgalar) ve plevra zarı rol oynar. Solunum mekaniğinin %75'inden diyafram kası sorumludur. İnspirasyonda, diyafram kasılarak aşağıya doğru iner. Dış interkostal kaslar kasılarak göğüs kafesinin ön-arka çapı artar. Akciğerlerin hacmi genişler. Hava, yüksek atmosfer basıncından düşük akciğere dolar. Ekspirasyonda, diyafram kası gevşeyrek yukarıya doğru çıkar. İç interkostal kaslar kasılarak göğüs kafesi ön-arka çapı küçülür. Akciğerlerin hacmi azalır. Hava, yüksek basınçlı akciğerlerden düşük basınçlı atmosfere doğru dışarı çıkar.

Solunum mekaniği ile ilgili sık kullanılan terimler şunlardır;

• Eupnea; normal, sessiz nefes alıp verme

• Hiperpnea; derin solunum

• Taşipne; hızlı solunum

• Hiperventilasyon; derin ve hızlı solunum (stres ve heyecan durumlarında)

• Hipoventilasyon; yüzeyel ve yavaş solunum (astım gibi hastalıklarda)

• Dispne; solunum zorluğu

• Apne; solunumun durması

​

​

Solunum Fonksiyon Terimleri ve Testi

​

Solunum fonksiyonlarını değerlendirmede kullanılan en temel test yöntemi spirometrik incelemdir. Spirometre adı verilen bir cihazla yapılan bu testte ölçüm yapılırken önce derin bir inspirasyonu takiben güçlü, hızlı ve üfleyemez duruma gelene kadar derin bir ekspirium yapılmalıdır. Test sonucu elde edilen değerler, hastanın yaşı, boyu ve kilosuna göre hesaplanır. Bu test ile hastanın solunum fonksiyon bozukluğunun tipi ve derecesi hakkında bilgi sahibi olunur. Bu testte kullanılan başlıca terimler şunlardır ;

Total akciğer kapasitesi (TLC), derin inspiryum sonunda akciğerlerde kalan gaz hacmidir.

Tidal volüm (VT, soluk volümü), sakin solunum sırasında akciğerlere giren ve çıkan gaz hacmidir.

Rezidüel volüm (RV), derin ekspirasyondan sonra çıkarılamayan ve akciğerlerde kalan gaz hacmidir.

FEV1, zorlu ekspirasyonun 1. saniyesinde çıkarılan hava hacmidir.

​

​

​

GÖĞÜS TRAVMALARI

​

Künt ve Penetre travmalardır. Künt travmalar, araç içi ve araç dışı kazalar, düşme ve patlama nedeniyle oluşan basınç değişiklikleri sonucu oluşur. Penetre travmalar ise, kesici-delici alet yaralanmaları, ateşli silah yaralanmaları sonucu göğüs boşluğunu delen yaralanmalardır. 

 

 

Göğüs Travmaları Bulguları

​

Göğüs travmaları sonrası gelişen bulgu ve belirtiler şunlardır;

• Dispne, solunum distresi, hemoptizili (kanlı balgam) veya hemoptizisiz öksürük, köpüklü sekresyon

• Solunum seslerinde azalma, satürasyonda düşme, ağız-yüz-tırnak ve dudak mukozasında siyanoz, Açık göğüs yarası, göğüs yarasından hava kaçışı, ezilme, sıyrık, asimetrik göğüs hareketleri,

• Subkütan amfizem (cilt altında hava olması)

• Taşikardi, kan basıncında düşme, göğüs ağrısı, aritmi, boyun venlerinde dolgunluk, göğüs ağrısı, kalp seslerinde boğukluk

​

​

Pnömotoraks

​

Göğüs duvarının içini saran ve akciğerin üzerinde, parietal ve visseral olarak adlandırılan 2 plevra zarı vardır. Zarlar arasında hava yoktur, sadece kayganlaştırıcı az miktarda sıvı bulunur. Zarların arasında, yani plevral boşlukta hava toplanmasına pnömotoraks denir. Hava olan taraftaki göğüs hareketleri ve solunum sesleri azalır. Dispne gelişir. Tedavisinde aynı tarafa göğüs tübü yerleştirilir ve kapalı sualtı sistemine bağlanarak pleural boşluktaki havanın çıkışı sağlanır.  

​

​

Hemotoraks

​

Plevral boşlukta kan birikmesidir. Genellikle pnömotoraksla birlikte olur. Hemotoraks gelişen tarafta solunum sesleri azalır, dispne gelişir. Kan kaybına bağlı olarak hipovolemik şok gelişir. Tedavisinde hemotorkas olan tarafa göğüs tübü yerleştirilir ve kapalı sualtı drenaj sistemine bağlanır. Kan kaybına bağlı hipovolemi tedavisi yapılır.

​

​

Tansiyon Pnömotoraks

​

Plevranın kesici-delici alet yaralanması sonucu, plevral boşlukta hava birikmesi ve biriken havanın yaralanma bölgesinden dışarı çıkışının olmaması ile toraks içi hava basıncının giderek artması durumudur. Ani olarak dispne, siyanoz, hava açlığı ve ajitasyon gelişir. Trakea ve büyük damarlar karşı tarafa doğru itilir. Normal pnömotoraksa göre daha kritik bir durumdur. Tedavide acil olarak göğüs tübü yerleştirilir ve kapalı sualtı drenaj sistemine bağlanır. 

​

​

Yelken Göğüs

​

Travma sonrası 2 veya çok daha fazla sayıda kaburga kırığı nedeniyle göğüs duvarının stabilitesinin bozulmasıdır. Göğüs duvarında paradoksal hareket olur. İnspiriumda içe doğru, eksririumda dışarı doğru hareket eder. Yelken göğüse hemo-pnömotoraks da eşlik eder. Dispne vrdır. Tedavide acil olarak dren tübü yerleştirilir ve kapalı sualtı drenaj sistemine bağlanır. Sternum korsesi ile kırık kaburgalar stabilize edilir. Ağrılı bir durum olduğu için etkili analjezik tedavi uygulanır.

​

​

Kalp Tamponadı

​

Kalbe nafiz penetran travma sonrası perikard zarları arasında kan toplanmasıdır. Perikard boşluğunda toplanan kan miktarı arttıkça miyokarda bası yapar. Kalbin doluşunu engeller ve pompalama gücünü düşürür. Kalp sesleri derinden duyulur, tansiyon düşer, boyun venleri genişler, santral venöz basınç artar. Tedavide acil olarak perikardiyosentez veya perikart tübü ile perikartta biriken kanın boşaltılması gerekir. 

​

​

Travmalarda Acil Yaklaşım

​

Hastanın yaşam bulguları, bilinç düzeyi, hemodinamik durumu ve solunumu kontrol edilir. Spontan solunumu varsa, havayolu açıklığı sağlanıp oksijen tedavisi uygulanır. Solunum yetersizse veya durmuşsa entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekir. Büyük bir damaryolu açılır ve gerekirse sıvı replasmanı yapılır. Tansiyonu düşük veya nabız alınamıyorsa kalp masajı gerekir. Delici objeler çıkarılmaz. Cerrahi müdahale gerekiyorsa vakit kaybetmeden hazırlıklar yapılır.

​

​

​

AKCİĞER ENFEKSİYONLARI

​

​

Akciğer Apsesi

​

Akciğer dokusu içinde kavite ile çevrili enfeksiyondur. Tek veya çok sayıda olabilir. Etyolojisinde enfekte materyalin (mide içeriği, kan, mukus) solunum yoluna aspire edilmesi, bakteriyel pnömoni, bronşiektazi gibi enfeksiyonlar, perfore göğüs travmaları sonrası enfeksiyon gelişmesi, bronşların tümör veya yabancı madde ile obstrüksiyonu, subfrenik apsenin akciğeri enfekte etmesi olabilir. Hastalık belirtileri, öksürük, ateş, halsizlik, iştahsızlık ve göğüste ağrıdır. Antibiyograma uygun antibiyotik tedavisi ile düzelmeyen hastalara cerrahi olarsak apse drenajı yapılır. 

​

​

Bronşiektazi

​

Bronşların kalıcı olarak genişlemesidir. Akciğer enfeksiyonu veya bronş obstrüksiyonu sonucu oluşur. Bronş duvarlarının elastikiyeti kaybolur ve dilate olur. Sekresyonlar dilate olmuş bronşlarda toplanır. Belirtileri, öksürük, ateş, balgam, hemoptizi ve ampiyemdir (plevra zarlarında enfeksiyon). Antibiyograma uygun antibiyotik tedavisi ile düzelme olmazsa bronşiektazi olan akciğer bölgesinin cerrahi olarak rezeksiyonu yapılır.

​

​

Tüberküloz

​

Etkeni mycobacterium tuberculosis basilidir. Genellikle akciğerde, bazen böbreklerde, kemikte, adrenal ve lenf bezlerinde olabilir. Belirtileri, ateş, gece terlemesi, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, öksürük, balgam, hemoptizi, çabuk yorulmadır. Etkin tıbbi tedavi birden fazla antitüberküloz ilacın düzenli ve uzun süre alınması ile sağlanır. Tıbbi tedaviye dirençli, akciğer dokusunun harap olduğu veya tümör tespit edilen hastalarda cerrahi tedavi uygulanır.

​

​

​

AKCİĞER TÜMÖRLERİ

​

 

Selim (benign) Tümörler

​

• Bronşial Adenom :  20-40 yaşlarda sık görülür, tedavisi cerrahi olarak çıkarmaktır. 

• Hamartom : kıkırdak, fibröz doku ve epitel hücreler içerir, tedavisi cerrahi rezeksiyondur.

​

​

Habis (malign) tümörler

​

En fazla görülen kanser çeşididir.

 

Etyolojisinde şunlar vardır; 

​

• Sigara ; içerdiği hidrokarbonlar hücre DNA'sında mutasyon yaparak kansere yol açar. Günlük içilen sigara sayısı ve yıl önemlidir. 

• Genetik ; ailesinde kanser olanlarda görülme sıklığı daha fazladır.

• Cinsiyet ; erkeklerde daha sık görülür.

• Yaş ; 70 yaş ve üzerinde sıktır.

• Diet ; antioksidan (Vitamin A, E ve C, Koenzim q) eksikliğinde kanserojen serbest radikaller artar.

• Diğer akciğer hastalıkları ve enfeksiyonu ; KOAH, pulmoner fibrosis, bronşiektazi, skleroderma, HPV, HIV hastalıkları gibi

• Çevresel veya mesleki etkenler ; hava kirliliği, asbestosis, arsenik, uranyum ve radon gazı kanserojendir.

​

​

Primer akciğer kanseri tipleri

​

1. Küçük hücre dışı akciğer kanseri : %75'ini oluşturur. Üç tipi vardır. Squamöz hücreli karsinom, adenokarsinom, büyük hücreli undiferansiye karsinomdur.

2. Küçük hücreli akciğer kanseri : %25'ini oluşturur. Hızlı ilerler ve prognoz kötüdür. 

​

​

Akciğer kanseri klinik belirtileri

​

• Erken Belirtiler ; İnatçı öksürük, kanlı ve yoğun balgam, ateş ve titreme, dispne

• Geç Belirtiler ; İştahsızlık, yorgunluk, kilo kaybı, bulantı ve kusma, ses kısıklığı, vena cava superior sendromu (vena cava superior trombozu sonucu boyun ve yüzde şişkinlik), boyun ve aksiller lenf tutulumu, diyafram kası paralizisi, perikardiyal effüzyon ve kalp tamponadı (mediastinel yayılıma bağlı)

​

​

Akciğer kanseri tanı yöntemleri

​

• Akciğer grafisi ; 2-3 haftayı geçen inatçı öksürüklerde mutlaka çekilmelidir. 

• Akciğer veya toraks bilgisayarlı tomografisi ; akciğer grafisine göre daha detaylı incelemdir. Tümör kitlesini, kitlenin tuttuğu dokuları gösterir.

• Sitolojik inceleme ; balgamda veya plevral sıvıda malign hücre aranmasıdır. Kesin tanı ve kanser cinsinin belirlenmesinde önemlidir.

• İnce iğne aspirasyonu ; bilgisayarlı tomografi altında lokal anestezi uygulanarak iğne ile akciğer kitlesinden parça alınarak yapılır. Alınan materyal sitolojik incelemeye tabii tutulur.

• Rijid veya fleksible bronkoskopi ; genel anestezi veya sedasyon altında yapılır. Bronş içindeki kitleyi görüp biyopsi alınmasını sağlar. Biyopsi sonucu sitolojik inceleme yapılır.

• Mediastinoskopi ; genel anestezi altında mediasten boşluğunda lenf ganglionları alınır. Tedaviyi belirlemek için evrelemede önemlidir. 

• PET (positron emisyon tomografisi) ; tüm vücutta kanser tutulumu veya metastazı yönünden gösterir. Hastalığın evrelemesinde, uygulanan tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesinde kullanılır. 

​

​

Akciğer Kanseri Evrelendirme

​

Evrelendirmede, TNM sınıflaması kullanılır. T, tümör kitlesinin çapını gösterir. T0 tümör yok, T1 çapı 3 cm'den küçük, T2 3 cm'den büyük tümör kitlesi mevcut anlamına gelir. N, lenf nodu tutulumunu gösterir. N0 nodül tutulumu yok, N1 aynı taraf, N2 karşı taraf lenf nodu tutulumu var anlamına gelir. M, uzak metastazı gösterir. M0, metastaz yok, M1 uzak organ metastazı var demektir. 

 

 

Akciğer Kanseri Tedavi İlkeleri

 

Akciğer kanserinin tedavi şekli, kenserin tipine, hastalığın evresine ve hastanın genel sağlık durumu gözönüne alınarak karar verilir. Cerrahi tedavi, radyoterapi, kemoterapi, biyolojik tedavi, fototerapi ve bu tedavilerin kombinasyonları olarak düzenlenir.

 

Cerrahi tedavi lobektomi (lob çıkarılması), pnömonektomi (akciğerin total çıkarılması) ve wedge rezeksiyon (sadece tümör kitlesinin etraf dokuyla kama tarzında çıkarılması) olarak uygulanır.

​

• Cerrahi tedavi endikasyonları (operable) : Tümörün rezeke edilebilecek durumda olması ve metaztas yapmamış olması gerekir. Hastanın genel sağlık durumu ameliyatı kaldırabilir iyilikte olmalıdır. 

• Cerrahi tedavi kontrendikasyonları (inoperable) : küçük hücreli tip genelde hızlı metastaz yaptığı için kontrendikedir. Genel sağlık durumu iyi olmayan, akciğer fonksiyon testleri bozuk, hiperkapni olan, pulmoner hipertansiyon ve cor-pulmonale gelişmiş hastalar, kalp, karaciğer ve böbrek gibi ek organ hastalıkları, tümör kitlesinin çıkarılamayacak kadar kalbe veya trakeaya çok yakın lokalizasyonları cerrahi tedaviye kontrendike durumlardır.   

​

Radyoterapi ve kemoterapi, cerrahi tedaviyle kombine olarak, cerrahi öncesi (neoadjuvan) veya sonrasında (adjuvan) uygulanabilir. Cerrahi olarak inoperable hastalarda da semptomları azaltmak ve sürviyi uzatmak amacıyla palyatif olarak da uygulanabilir. 

 

Biyolojik tedaviler, interferon, interlökin ve hematopoetik büyüme faktörleri gibi bağışıklık sistemini güçlendiren ilaçlardır. 

 

Fototerapi, intravenöz yolla verilen profiler (photofrin) gibi kimyasal ilaçlar seçici olarak tümör hücresinde konsantre olur. Laser ışını ile aktive olan bu ilaç, kanser hücresini öldürür. Geç dönem akciğer kanserlerinde uygulanabilir.

​

​

​

SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARINDA HEMŞİRELİK BAKIMI

​

​

Akciğer Kanseri Hastalarının Sorunları ve Hamşirelik Bakımı

​

• Etkisiz Havayolu Temizliği : Trakea-bronşial sekresyonların artmasına bağlı olarak havalanmanın bozulur. 

• Etkisiz Solunum : Hastalığın ilerlemesiyle akciğer kapasitesinin azalmasıyla gelişir.

• Ağrı : Tümör dokusunun etraf dokulara bası ve erozyonu sonucudur.

• Anksiyete : Hastalığın tanı, prognoz ve tedavi sürecinin bilinmemesine bağlı olarak gelişir. 

• Beslenmede değişiklik : İştahsızlığa bağlı besin alımının azalması ve metabolik ihtiyacın artmasına bağlı kilo kaybı görülür. 

• Genel sağlık durumunun bozulması : Hastalık sürecinde tedavi ve bakım uygulamaları hakkında bilgi eksikliği sonucu gelişir.

​

​

Hemşirelik Bakımında Amaç

​

• Yeterli havayolu temizliği yapılması

• Etkili solunumun sağlanması

• Ağrıyı giderme veya azaltma yönünde tedavi

• Anksiyeteyi azaltmak

• Yeterli ve dengeli beslenme sağlamak

• Tedavi ve prognoz ile ilgili hastayı doğru bilgilendirmek

​

​

Ameliyat Öncesi Bakım

​

Hasta ve yakınlarına ameliyat ile ilgili, ameliyat sonrası yoğun bakım ve servisle ilgili bilgiler verilerek anksiyete azaltılır. 

Hastanın sigara içimi durdurulur. Hastaya tri-flow çalışması öğretilir. 

Ameliyat öncesi yapılması gereken tetkikler şunlardır ;

Solunum sistemi : Akciğer grafisi, solunum fonksiyon testi, arter kan gazı

Kardiyovasküler sistem : EKG, ekokardiyografi, gerekirse koroner anjiografi

Kan biyokimya testleri : Tam kan sayımı, kan şekeri, elektrolitler, böbrek fonksiyon testleri (BUN, kreatinin), karaciğer fonksiyon testleri (ALT, AST)

Göğüs hastalıkları, anestezi ve gerekirse diğer branş doktorların hastayı değerlendirmesi sağlanır.

​

​

Ameliyat Sonrası Bakım

​

1. Etkili havayolu temizliği : Ameliyat sonrası ağrı ve pozisyon nedeniyle öksürememe ve derin nefes alamamaya bağlı sekresyon birikir. Hastanın yatakta başı yükseltilerek semi-fawler pozisyonu verilir. Böylece akciğerlerin havalanması iyileştirilir. Hastanın pozisyonu 2 saatte bir değiştirilir. Hastanın öksürerek sekresyon çıkarmasına yardımcı olunur. Havayolunu nemlendirici ilaçlarla sekresyon yumuşatılarak atılımı kolaylaştırılır. Gerekirse nazotrakeal aspirasyon yoluyla sekresyon alınır.   

2. Yetersiz gaz değişimi : Plevral boşlukta hava ve sıvı birikmesine bağlı gelişen atelektazilere bağlı olarak alveollerde gaz değişimi bozulur. Bu durumda solunum sesleri azalır ve taşikardi gelişir. Tedavide kapalı sualtı drenaj sisteminin doğru çalışıp çalışmadığı kontrol edilmeli ve gerekirse sisteme negatif basınç uygulanmalıdır. Her 2-3 saatte bir tri-flow çalıştırılmalıdır. Gerekirse CPAP / BPAP (continues positive airway pressure) tedavisi ile havayollarında sürekli pozitif basınç uygulanarak atelektaziler açılır.

3. Anksiyete : Dispne ve ağrı sonucu endişe düzeyi artan hasta taşipneik olur ve yüzeyel solunum yapar. Anksiyete ile mücadelede hastanın uyması gereken tedavileri net anlaşılır olarak anlatmak ve hastaya etkin olarak uygulatmak önemlidir. Doğru analjezik tedavi de anksiyeteyi azaltır.

​

​